Portal Orzeczeń Sądu Rejonowego w Radzyniu Podlaskim

UZASADNIENIE

31 lipca 2018 roku (data nadania) Z. K. wniosła o zasądzenie od (...) spółki akcyjnej w W. 18.900 zł z odsetkami ustawowymi od 4 listopada 2014 roku do dnia zapłaty. W uzasadnieniu pozwu wskazała, że 14 listopada 2008 roku zawarła z poprzednikiem prawnym pozwanego umowę ubezpieczenia nr (...). 15 stycznia 2014 roku doznała urazu lewego barku – pourazowego zespołu ciasnoty przestrzeni podbarkowej lewej z uszkodzeniem ścięgna mięśnia nadgrzbietowego, co spowodowało trwały uszczerbek na zdrowiu. 4 listopada 2014 roku powódka zgłosiła szkodę. Pozwany początkowo odmówił wypłaty odszkodowania. Następnie, po odwołaniu powódki, ustalił, że powódka doznała uszczerbku na zdrowiu i wypłacił odszkodowanie w wysokości 3% sumy ubezpieczenia, tj. 8100 zł.

Powódka po raz kolejny odwołała się od decyzji pozwanego. 29 czerwca 2015 roku pozwany odmówił uwzględnienia jej roszczenia. Następnie zgłosiła się do Rzecznika Praw Konsumentów, który wystosował pismo do pozwanego w jej imieniu 10 stycznia 2018 roku, na które pozwany odpowiedział 5 lutego 2018 roku. Powódka wniosła o interwencję do Rzecznika (...), która to interwencja też nie odniosła skutku, 10 maja 2018 pozwany ponownie odmówił uwzględnienia jej żądań.

Pozwany wniósł o oddalenie powództwa podnosząc zarzut przedawnienia roszczenia. Według niego ponieważ decyzją z 13 marca 2015 roku odmówił powódce wypłaty ubezpieczenia z tytułu zdarzenia zgłoszonego 10 listopada 2014 roku, to od daty doręczenia powódce tej decyzji bieg przedawnienia rozpoczął bieg na nowo, zatem upłynął trzyletni termin przedawnienia. Po otrzymaniu decyzji z 13 marca 2015 roku powódka odwołała się od niej. W konsekwencji odbyły się trzy konsultacje medyczne powódki: 29 kwietnia 2015 roku, 29 czerwca 2015 roku i 27 listopada 2017 roku, przeprowadzone przez ortopedę L. S.. Na skutek rekomendacji medycznej pozwany podjął decyzję o wypłacie odszkodowania z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości 3% sumy ubezpieczenia 4 maja 2015 roku. W kolejnych pismach powódka odwoływała się od decyzji pozwanego, który podtrzymywał dotychczasową decyzję, informując o tym pismami z 12 grudnia 2017 roku i 5 lutego 2018 roku.

Ponadto według pozwanego powódka doznała 3% inwalidztwa na skutek zdarzenia powodującego szkodę, co powoduje, że wypłacone jej odszkodowanie jest adekwatne do doznanych przez nią dolegliwości i proporcjonalne do wartości maksymalnych. Pozwany nie zakwestionował, że według umowy świadczenie miało być wypłacane w wysokości 1% sumy ubezpieczenia, tj. 2700 zł za 1 % uszczerbku na zdrowiu (k. 50-54).

Sąd Rejonowy ustalił następujący stan faktyczny:

Powódkę i pozwanego łączyła umowa ubezpieczenia na życie. 15 stycznia 2014 roku powódka doznała wypadku – wchodząc po schodach potknęła się o stopień i straciła równowagę, uderzyła się lewym ramieniem o barierkę i upadła na schody. Zgodnie z pkt 94 tabeli norm oceny procentowej trwałego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku, uszkodzenie stawu łopatkowo-ramiennego w zależności od ograniczenia funkcji, zaniku mięśni, przemieszczeń, zniekształceń złamanej głowy kości ramiennej itp. powoduje a) niewielkie zmiany z ograniczeniem ruchomości do 30%, szacowane jest jako 1-12/1-9 % inwalidztwa, b) średnie zmiany, z ograniczeniem ruchomości 31-50% - 13-20/10/15 % inwalidztwa (k. 21 tabela, okoliczności bezsporne).

7 listopada 2014 roku do pozwanego wpłynął wniosek powódki o wypłatę świadczenia z ubezpieczenia (k. 71v). Pozwany gromadził dokumentację medyczną powódki.

13 marca 2015 roku pozwany wydał decyzję odmawiającą odszkodowania powódce, ponieważ dolegliwości ze strony barku są skutkiem choroby zwyrodnieniowej przebiegającej u powódki. Pouczył powódkę, że istnieje możliwość dochodzenia roszczeń na drodze postępowania sądowego (k. 91v).

29 marca 2015 roku powódka napisała odwołanie od decyzji, które wpłynęło do pozwanego (k. 98).

2 kwietnia 2015 roku pozwany podjął decyzję o skierowaniu powódki na badanie przez lekarza ortopedę (k. 108v).

15 kwietnia 2015 roku lekarz ortopeda dokonał oceny trwałego inwalidztwa powódki (k. 109-110). 29 kwietnia 2015 roku w sprawie urazu powódki została wydana opinia konsultanta medycznego (k. 116).

4 maja 2015 roku pozwany podjął decyzję o wypłacie odszkodowania w wysokości 8100 zł, tj. 3% sumy ubezpieczenia. Powódkę pouczono, że może dochodzić praw wynikających z umowy na drodze postępowania sądowego (k. 112).

25 czerwca 2015 roku wpłynęło do pozwanego odwołanie powódki od tej decyzji, w którym powódka kwestionowała wysokość ustalonego inwalidztwa (k. 118v-119).

29 czerwca 2015 roku pozwany sporządził pismo informujące powódkę o braku podstaw do uwzględnienia jej żądania. Powódkę pouczono, że może dochodzić praw wynikających z umowy na drodze postępowania sądowego (k. 121v-122).

14 listopada 2017 roku powódka sporządziła kolejne pismo skierowane do pozwanego, zatytułowane „przedsądowe wezwanie do zapłaty”, domagając się zapłaty 18.900 zł, tj. dopłaty do odszkodowania za 10% uszczerbku na zdrowiu (k. 124v).

Pozwany przeprowadził dalsze postępowanie wyjaśniające, zasięgnął opinii lekarza ortopedy, po czym udzielił odpowiedzi negatywnej, datowanej 12 grudnia 2017 roku. Powódkę pouczono, że istnieje możliwość dochodzenia roszczeń w drodze odwołania złożonego do Towarzystwa, wystąpienia o rozpatrzenie sprawy przez Rzeczników Konsumenta, Rzecznika (...), Komisji Nadzoru Finansowego, lub też może dochodzić praw wynikających z umowy na drodze postępowania sądowego (k. 126v).

Powódka przed urazem z 15 stycznia 2014 roku cierpiała na chorobę zwyrodnieniową, związaną z wiekiem. Miała zmiany w lewym barku. U powódki występuje 13% uszczerbek na zdrowiu w postaci ograniczenia ruchomości barku w postaci rotacji zewnętrznej, zgięcia i odwodzenia oraz zmian struktury anatomicznej po przeprowadzonej artroskopii, a także skutków zmian zwyrodnieniowych istniejących przed urazem. Uwzględniając zmiany zwyrodnieniowe biegły oszacował skutki urazu doznanego przez powódkę na 10% według tabeli pozwanego (punkt 94 b) (opinia biegłego k. 175-180).

W postępowaniu przeciwko innemu ubezpieczycielowi o odszkodowanie z tytułu tego samego wypadku z 15 stycznia 2014 roku ustalone zostało przez Sąd Rejonowy w Białej Podlaskiej, na podstawie opinii innego biegłego, że powódka doznała 10% stałego uszczerbku na zdrowiu oraz, że wypadek ten pogłębił u powódki samoistne schorzenie lewego barku (k. 129-134 akt sprawy I C (...) Sądu Rejonowego w Białej Podlaskiej).

Sąd Rejonowy zważył, co następuje:

Powództwo w zasadniczej części zasługiwało na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 805 § 1 i § 2 pkt 2 k.c. przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie - przy ubezpieczeniu osobowym - umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej. Przepis art. 829 § 1 pkt 2 k.c. stanowi zaś, że ubezpieczenie osobowe może w szczególności dotyczyć - przy ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków-uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku.

Zgodnie z przepisem art. 819 § 1 k.c. roszczenia z umowy ubezpieczenia przedawniają się z upływem lat trzech. Natomiast na podstawie § 4 bieg przedawnienia roszczenia o świadczenie do ubezpieczyciela przerywa się także przez zgłoszenie ubezpieczycielowi tego roszczenia lub przez zgłoszenie zdarzenia objętego ubezpieczeniem. Bieg przedawnienia rozpoczyna się na nowo od dnia, w którym zgłaszający roszczenie lub zdarzenie otrzymał na piśmie oświadczenie ubezpieczyciela o przyznaniu lub odmowie świadczenia.

Jak wskazuje się w orzecznictwie, dopóki postępowanie likwidacyjne nie skończy się definitywnie, oświadczenie ubezpieczyciela nie nosi waloru oświadczenia kończącego to postępowanie. Bieg przedawnienia roszczenia o świadczenie do ubezpieczyciela rozpoczyna się po przerwie od dnia, w którym zgłaszający roszczenie lub zdarzenie otrzymał na piśmie od ubezpieczyciela kończące postępowanie likwidacyjne oświadczenie o przyznaniu lub odmowie świadczenia (art. 819 § 4 zdanie drugie k.c.). Bieg terminu przedawnienia roszczenia przerwany na podstawie art. 819 § 4 k.c. rozpoczyna się na nowo od dnia, w którym ubezpieczony otrzymał od ubezpieczyciela pisemne oświadczenie o przyznaniu lub odmowie świadczenia, które kończy postępowanie likwidacyjne.

Brak jest w ocenie Sądu podstaw, by liczyć początek biegu terminu przedawnienia od dnia doręczenia powódce decyzji z 13 marca 2015 roku ( nota bene nie wiadomo, kiedy miało to miejsce, podobnie jak doręczenie wszystkich kolejnych pism pozwanego). Powódka odwołała się od tej decyzji, na skutek czego pozwany kontynuował postępowanie wyjaśniające, w szczególności dopiero wówczas skierowano powódkę na badanie przez lekarza. Postępowanie likwidacyjne nie było więc wtedy jeszcze zakończone. Po odwołaniu pozwany zmienił pierwotną decyzję i pismem z 4 maja 2015 roku poinformował powódkę o przyznaniu odszkodowania w wysokości 8100 zł, której to wysokości powódka nie zaakceptowała. Pismo to musiało zostać powódce doręczone do 18 czerwca 2015 roku, skoro tego dnia datowane jest jej kolejne odwołanie. W odpowiedzi na to odwołanie, powódka została poinformowana pismem datowanym 29 czerwca 2015 roku, że na skutek tego pisma pozwany dokonał ponownej analizy informacji zawartych w dokumentacji roszczenia, co nakazuje przyjąć, że sam pozwany nie potraktował wówczas sprawy jako definitywnie zakończonej w marcu czy kwietniu, lecz nadal prowadził czynności wyjaśniające, o czym poinformował powódkę. Nie wiadomo, kiedy pozwana doręczyła powódce to pismo, a w szczególności, że miało to miejsce przed 31 lipca 2015 roku, biorąc pod uwagę, że pozew został nadany 31 lipca 2018 roku. Pozwana nie doręczyła tego pisma za potwierdzeniem odbioru, ewentualnie potwierdzenie odbioru pism adresowanych do powódki nie zostały złożone do akt sprawy.

Dalsze czynności były podejmowane przez pozwanego na skutek wezwania do zapłaty skierowanego przez powódkę w listopadzie 2017 roku, w ramach postępowania określonego jako postępowanie reklamacyjne. Pozwany ponownie zanalizował dokumentację, w tym opinię lekarską złożoną wówczas przez powódkę, przeprowadził też kolejną konsultację medyczną, po czym zawiadomił powódkę, że może dochodzić roszczeń między innymi odwołując się do Towarzystwa, korzystając ze wsparcia Rzeczników Konsumentów, Rzecznika (...), Komisji Nadzoru oraz kierując roszczenie na drogę sądową. Informacje te ponownie nie wskazują, by pozwany uznał sprawę za ostatecznie zakończoną w postępowaniu likwidacyjnym w 2015 roku, czy to w marcu, czy też w czerwcu bądź lipcu, wręcz przeciwnie, sugerują wprost możliwość dalszego odwoływania się do samego Towarzystwa.

W tych okolicznościach Sąd uznał zarzut przedawnienia za nieuzasadniony.

Kolejnym spornym w sprawie elementem była ocena zakresu i charakteru doznanego przez powódkę uszczerbku na zdrowiu, który pozwany oszacował na 3 %, a powódka na 10%.

Biegły przeprowadzający opinię w niniejszej sprawie jednoznacznie stwierdził, że powódkę łącznie dotknął uszczerbek na zdrowiu oszacowany na 13 %, przy czym uwzględniając jej chorobę zwyrodnieniową występującą przed wypadkiem oszacował skutki wypadku na 10 %, potwierdzając stanowisko powódki. Należy przy tym zaznaczyć, że przy ocenie urazów i stanu zdrowia, opinia biegłego na ogół opiera się na prawdopodobieństwie powstania urazu i wskazania jego przyczyny. Tak samo skutek przedmiotowego wypadku dla zdrowia powódki ocenił też inny biegły, opiniujący w sprawie I C (...), choć ocena ta była oczywiście dokonywana na gruncie innych postanowień umownych co do szacowania uszczerbku na zdrowiu.

Pozwany nie kwestionował opinii biegłego.

W tych okolicznościach należało zasądzić na rzecz powódki żądaną kwotę.

Na podstawie art. 817 § 1 k.c. ubezpieczyciel obowiązany jest spełnić świadczenie w terminie trzydziestu dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku. Pozwany otrzymał zgłoszenie 7 listopada 2014 roku, wobec czego powinien co do zasady spełnić świadczenie do 7 grudnia 2014 roku. Powódka nie mogła więc żądać odsetek od dnia 4 listopada 2014 roku, czyli zanim wniosek wpłynął do pozwanego oraz zanim upłynął wskazany termin na zbadanie sprawy. W tym zakresie powództwo należało więc oddalić. Sąd omyłkowo zasądził odsetki od 5 grudnia 2014 roku. W ocenie Sądu nie zostało wykazane przez pozwanego, że zaszły podstawy do zastosowania art. 817 § 2 k.c., zgodnie z którym gdyby wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności ubezpieczyciela albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie powinno być spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporną część świadczenia ubezpieczyciel powinien spełnić w terminie przewidzianym w § 1. Przede wszystkim pozwany dopiero po odwołaniu powódki, w kwietniu 2015 roku, podjął decyzję o skierowaniu jej na konsultację medyczną, nie uzasadniając w żaden sposób, dlaczego nie uczynił tego wcześniej i po zbadaniu powódki podjął decyzję o zmianie stanowiska co do zasadności jej żądania.

O kosztach procesu orzeczono na podstawie art. 98 k.p.c., zgodnie z zasadą odpowiedzialności za wynik procesu. Na rzecz powódki, jako strony wygrywającej, należało zasądzić opłatę od pozwu, wynagrodzenie pełnomocnika powódki, opłatę skarbową od pełnomocnictwa oraz uiszczoną przez nią zaliczkę na koszty dowodu z opinii biegłego.

Na podstawie art. 113 ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych w zw. z art. 98 k.p.c. orzeczono jak w punkcie 3 wyroku, w zakresie kosztów sądowych poniesionych tymczasowo przez Skarb Państwa.

Mając powyższe względy na uwadze, na podstawie powołanych przepisów, Sąd Rejonowy orzekł jak w wyroku.